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所属　　　　　　　職名　　　　　　氏名　　　　　　　　 　役割　　　　　　　　 ７．インフォームド・コンセントのための手続（インフォームド・コンセントを受けない場合はその理由及び当該研究の実施について公開すべき事項の通知又は公表の方法） ８．インフォームド・コンセントを受けるための説明事項及び同意文書 ９．研究に参加することにより期待ࠀࠆࠈࠊࠌࠎࠒࠔࠦࠨ࡜࡞ࡤࡨࡪ࡬ࡴࡶࡸ럎ꂷ膋瑻摪䍚⼯ᘦ⁨옴䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᔬ፨ꁘᘀ፨ꁘ䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᔓ፨ꁘᘀ蕨簢愀ᕊ漀Ĩᘊ赨덜愀ᕊᔓ፨ꁘᘀ赨덜愀ᕊ漀Ĩᘍ⁨옴愀ᕊ漀Ĩᘊ⁨옴愀ᕊᔓ땨嘋ᘀ⁨옴愀ᕊ漀Ĩᔩ፨ꁘᘀと䉇䈀Ī䡋䩏䩐䩑䩡桰ᔬ፨ꁘᘀと䉇䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᔬと묠ᘀᔛ䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᔬ䑨刭ᘀᔛ䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᔐ፨ꁘᘀと䉇愀ᕊᘍꡨ砟愀ᕊ漀Ĩᔓ፨ꁘᘀ㥨❤愀ᕊ漀Ĩሀࠀࠌࠨ࡞ࡪ࡬ࢀࢂ࢘ࣈࣰࣲचजठढúâÔ쨀Ê먀ª騀“錀“踀‰Ѐ摧⊅|Ѐ摧⊅|؀䐹摧ⲋÓༀ␃ᄀ㤒Ʉ圀ﱄ怈愒$摧ⲋÓༀ␃ᄀ㤒Ʉ圀ﱄ怈愒$摧⊅|ༀ␃ᄀ಄㤒Ʉ圀顄怈಄愒$摧ⲋÓऀ␃㤁Ʉ愀Ĥ摧ⲋÓഀ萑Ò搒﹜䑗d葠Ò摧墸ûഀ萑Ò搒﹜䑗d葠Ò摧㐠Æऀ␃㤂Ʉ愀Ȥ摧䜰BЀ摧䜰Bༀࡸࡺࡾࢀࢂ࢘࢜࢞ࢢࣆࣈࣰࣲ࣬ऊखचजञठढाीूॄ헬귁香馅饱香香駬汱捧卜䭧ᔏꡨ砟ᘀ蕨簢漀Ĩᘐ蕨簢㸀Ī血5⡯ᘌ蕨簢㸀Ī⡯ᘆ蕨簢ᘉ蕨簢漀Ĩᘉ轨℞漀Ĩᘦ轨℞䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᘦ蕨簢䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᘦ腡䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᘦꡨ砟䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᘦ睨㕎䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᔬ፨ꁘᘀ፨ꁘ䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᘦ⁨옴䈀Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁h᠀ढूॄ॒ग़०ঈঊখú切Þ밀ÞX挀摫␖ᜁĤ晉阂4혅ИЀЀЀЀЀ܀➔ࠅ᫖Ā⍆؀⍆ĆĈĈĈ혓0ӿӿӿӿӿӿ᐀϶⍆᠀϶혚᯿Ӗ＀혜᷿Ӗ＀혴ਁ㐃愀϶4瑹⊅|℀␃ᄀ鲄ሁ䡤ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ圀졄怀鲄愁$摧ⲋÓᬀ␃ሀ䡤ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼Ѐ摧⊅|ࠀॄॆैॐ॒क़ग़फ़।०४আঈঊ঎ঔখঘজঠঢদর঺়াীৄৢ৤২৪৬৴ৼ৾਀਄ਊਘਚਜਞ퓧뮻믔겻겻讛讋讋겋鮬讋讋讋纋繾繾煾걾ᘙ蹨섷䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩᘙ坆䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩᔟ땨嘋ᘀ蕨簢䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩᔠ㥨Ὠᘀ蕨簢䬀H伀͊倀͊儀J愀ᕊᔜ땨嘋ᘀ蕨簢䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊᔰ땨嘋ᘀ蕨簢䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᔥ땨嘋ᘀ蕨簢䈀Ī䡋䩏䩑䩡桰ᔰ땨嘋ᘀ蕨簢䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁h⨀খঘ়া›舀‚᠀␃ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼挀摫¨␖ᜁĤ晉阂4혅ИЀЀЀЀЀ܀뺔ࠂ᫖Ā⍆؀⍆ĈĈĈĈ혓0ӿӿӿӿӿӿ᐀϶⍆᠀϶혚᯿Ӗ＀혜᷿Ӗ＀혴ਁ㐃愀϶4瑹⊅|̀াীਞਠ›舀fᬀ␃ሀ䡤ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼᠀␃ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼挀摫ł␖ᜁĤ晉阂4혅ИЀЀЀЀЀ܀芔ࠅ᫖Ā⍆؀⍆ĈĈĈĈ혓0ӿӿӿӿӿӿ᐀϶⍆᠀϶혚᯿Ӗ＀혜᷿Ӗ＀혴ਁ㐃愀϶4瑹⊅|̀ਞਠਢਦੌ੎੐੒੖ਫ਼੠੨੪ੴ੶੸ઈઊઘચનબરલસ઺ૂ૆ૈ૒탐쇁탠킴탐솴隨雐雐隖瞆睷셷^ᔰ땨嘋ᘀ蕨簢䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᘜ睨셉㸀Ī䡋䩏䩑䩡⡯ᔟ睨셉ᘀ睨셉䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩᔢ땨嘋ᘀ蕨簢㸀Ī䡋䩏䩑䩡⡯ᘖ睨셉䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊᘙ睨셉䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩᔜ땨嘋ᘀ蕨簢䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊᔟ땨嘋ᘀ蕨簢䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩᔠ㥨Ὠᘀ蕨簢䬀H伀͊倀͊儀J愀ᕊᔜ坆ᘀ蕨簢䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊᴀਠਢ੎੐›舀fᬀ␃ሀ䡤ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼᠀␃ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼挀摫ǜ␖ᜁĤ晉阂4혅ИЀЀЀЀЀ܀芔ࠅ᫖Ā⍆؀⍆ĈĈĈĈ혓0ӿӿӿӿӿӿ᐀϶⍆᠀϶혚᯿Ӗ＀혜᷿Ӗ＀혴ਁ㐃愀϶4瑹⊅|̀੐੒੠੸ૈ૜ବ୼ௌ›舀‚舀h伀O伀᠀␃ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䥷Á̀$␖⨁Ĥ␳㐀$␵㜀$␸㤀Ʉ䜀$⑈䤀Ŧ愀$摧㌓Ñ᠀␃ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼挀摫ɶ␖ᜁĤ晉阂4혅ИЀЀЀЀЀ܀芔ࠅ᫖Ā⍆؀⍆ĈĈĈĈ혓0ӿӿӿӿӿӿ᐀϶⍆᠀϶혚᯿Ӗ＀혜᷿Ӗ＀혴ਁ㐃愀϶4瑹⊅|ࠀ૒૔૘૚૜૬૮ૼ૾଒ଔଖଞଦପବ퇪뿪覢覢澢䩙䩊;ᔜ땨嘋ᘀ睨셉䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊᘜ睨셉㸀Ī䡋䩏䩑䩡⡯ᘪ睨셉䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᘳ睨셉㸀Ī血￾⩂䬁H伀ъ儀ъ帀ъ愀ᕊ漀Ĩ桰桷ᔰ땨嘋ᘀ蕨簢䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᔹ땨嘋ᘀ蕨簢㸀Ī血￾⩂䬁H伀ъ儀ъ帀ъ愀ᕊ漀Ĩ桰桷ᘣ睨셉䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩡桰ᔰ땨嘋ᘀ蕨簢䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᔩ땨嘋ᘀ蕨簢䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩡桰ༀବ଼ାୌ୎ୢ୤୦୮୶୺୼஌எஜஞலழஶாெொௌ௎௔௖௘짢짢꿢誙誊馯誊箊杧啧ᘣ睨셉䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩡桰ᘦ睨셉䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩡⡯瀁hᔜ땨嘋ᘀ睨셉䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊᘜ睨셉㸀Ī䡋䩏䩑䩡⡯ᘪ睨셉䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᘳ睨셉㸀Ī血￾⩂䬁H伀ъ儀ъ帀ъ愀ᕊ漀Ĩ桰桷ᔰ땨嘋ᘀ睨셉䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᔹ땨嘋ᘀ睨셉㸀Ī血￾⩂䬁H伀ъ儀ъ帀ъ愀ᕊ漀Ĩ桰桷ᨀௌ௘௦శౄಔ೤೦ã쨀Ê넀Ê쨀•ᬀ␃ሀ䡤ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧⊅|᠀␃ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧㌓Ñ᠀␃ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䥷Áᬀ␃ሀ桤āᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼܀௘௠௢௤௦௲௶௸ఆఈఖచఞఠనరఴశీూౄె౔쫊쪺쪺쫊鮪鮛綌汬住ᔹ땨嘋ᘀ睨셉㸀Ī血￾⩂䬁H伀ъ儀ъ帀ъ愀ᕊ漀Ĩ桰桷ᔠ፨턳ᘀ፨턳䌀ቊ䬀H伀ъ儀ъ愀ቊᘝ፨턳䌀ቊ䬀H伀ъ儀ъ愀ቊ漀Ĩᔜ땨嘋ᘀ睨셉䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊᘜ睨셉㸀Ī䡋䩏䩑䩡⡯ᔟ睨셉ᘀ睨셉䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩᔟ땨嘋ᘀ睨셉䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩᔢ땨嘋ᘀ睨셉㸀Ī䡋䩏䩑䩡⡯ᔠ፨턳ᘀ睨셉䌀ቊ䬀H伀ъ儀ъ愀ቊᔣ፨턳ᘀ睨셉䌀ቊ䬀H伀ъ儀ъ愀ቊ漀Ĩᘀ౔ౖ౤౦౺౼౾ಆಎಒಔತದ಴ಶೊೌ೎ೖೞೢ೤೦೨쫧쫧骰讋粋냊讚讋卬Bᔠ㥨Ὠᘀ蕨簢䬀H伀͊倀͊儀J愀ᕊᔰ땨嘋ᘀ蕨簢䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᔟ睨셉ᘀ睨셉䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩᔜ땨嘋ᘀ睨셉䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊᘜ睨셉㸀Ī䡋䩏䩑䩡⡯ᘪ睨셉䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᘳ睨셉㸀Ī血￾⩂䬁H伀ъ儀ъ帀ъ愀ᕊ漀Ĩ桰桷ᔹ땨嘋ᘀ睨셉㸀Ī血￾⩂䬁H伀ъ儀ъ帀ъ愀ᕊ漀Ĩ桰桷ᔰ땨嘋ᘀ睨셉䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᜀ೦೨ආඈ萀hᬀ␃ሀ䡤ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼᠀␃ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼愀摫̐␖ᜁĤ晉阂4혅ИЀЀЀЀЀࠀ᫖Ā⍆؀⍆ĈĈĈĈ혓0ӿӿӿӿӿӿ᐀϶⍆᠀϶혚᯿Ӗ＀혜᷿Ӗ＀혴ਁ㐃愀϶4瑹⊅|̀೨೬ഒനപസഺാീൂ඄ආඈඊඎ්෌෎ැු෰㐀㐠㐸㐺㑂㑆㑈㑌㑔㑖㑘㑚㑜㑢㒮㒰㒲㒴㒶㒸㒾㔢㔤㔦㔨㔮㕂㕒㖢㖲㗤㗸㗺㗼㗾㘄㘈㘐㘰㘲쿠샯뎳뎳샀髠骚쾚ᔰ땨嘋ᘀ蕨簢䀀ﺈ䋿Ī䡋䩏䩑䩞䩡⡯瀁hᘙ䥨褞䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩᘙ蹨섷䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩ唃Ĉᔠ㥨Ὠᘀ蕨簢䬀H伀͊倀͊儀J愀ᕊᔜ땨嘋ᘀ蕨簢䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊᔟ땨嘋ᘀ蕨簢䬀H伀ъ儀ъ愀ᕊ漀Ĩ㰀ඈඊ෌෎›舀fᬀ␃ሀ䡤ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼᠀␃ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼挀摫Φ␖ᜁĤ晉阂4혅ИЀЀЀЀЀ܀芔ࠅ᫖Ā⍆؀⍆ĈĈĈĈ혓0ӿӿӿӿӿӿ᐀϶⍆᠀϶혚᯿Ӗ＀혜᷿Ӗ＀혴ਁ㐃愀϶4瑹⊅|̀෎ැ㑘㑚›舀fᬀ␃ሀ䡤ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼᠀␃ᘀĤ␪㌁$␴㔀$␷㠀$䐹⑈䤀Ŧ愀$摧䢷¼挀摫р␖ᜁĤ晉阂4혅ИЀЀЀЀЀ܀芔ࠅ᫖Ā⍆؀⍆ĈĈĈĈ혓0ӿӿӿӿӿӿ᐀϶⍆᠀϶혚᯿Ӗ＀혜᷿Ӗ＀혴ਁ㐃愀϶4瑹⊅|̀される利益及び起こりうる危険並びに必然的に伴う不快な状態（これらの総合的評価を含む。） １０．危険又は必然的に伴う不快な状態が起こりうる場合の、当該研究に伴う補償等の対応 １１．研究の資金源、研究機関の研究に係る利益相反及び個人の収益等、研究者等の研究に係る利益相反に関する状況 １２．研究対象者からインフォームド・コンセントを受けないで試料等を利用する場合、研究が公衆衛生の向上のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である理由。代諾者を選定する場合にはその考え方 １３．資料及び試料の保存及び使用方法並びに保存期間 １４．研究終了後の資料及び試料の保存、利用又は廃棄の方法（他の研究への利用の可能性と予測される研究内容を含む。）１５．情報の開示に関する方法（遺伝情報の場合は、開示に関する考え方） １６.研究対象者等及びその関係者が研究に係る相談を行うことができる体制及びその相談窓口（遺伝カウンセリングを含む。） １７．その他 ※　多機関共同研究において個別の倫理審査委員会の意見を聴く場合には，「１７．その他」の欄に他機関における審査の進捗を記載すること。また、結果が出されていれば、他の委員会の審査結果及び研究実施の許可が分かる資料を添付すること。 ※　研究計画の変更の場合は、新規箇所及び変更箇所に下線を付すこと。     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